十堰市職工醫(yī)保參保及待遇指南（2023年）

一、職工醫(yī)保參保范圍

職工醫(yī)保覆蓋所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員和新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保。

職工醫(yī)保由用人單位和職工按照國家、省、市規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員和新就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員由個人按照國家、省、市規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。

二、職工醫(yī)保繳費基數及籌資標準

職工醫(yī)保用人單位繳費基數為職工工資總額，單位職工工資總額標準按照參保職工繳費工資之和確定；個人繳費基數為本人工資收入。全市執(zhí)行省級每年統一制定公布當年的社保繳費基數標準。

職工醫(yī)保（含生育保險）的單位繳費率：職工工資總額的8.5%（含生育保險繳費率0.5%）。

職工繳費率：本人工資收入的2%。

職工大額醫(yī)療費用補助繳費：職工工資總額的0.6%左右，暫按100元/人/年收取，根據我市經濟社會發(fā)展水平動態(tài)確定。

公務員醫(yī)療補助繳費：參保單位按基本醫(yī)療保險繳費基數的3.5%或1.4%繳納。

靈活就業(yè)人員繳費：靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險，按自然年度繳費，根據省級每年統一制定公布的社保繳費基數，可選擇按統賬結合（10%）或單建統籌（8%）的費率繳納基本醫(yī)療保險費。

三、職工醫(yī)保門診統籌待遇

參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內的人員，在全市范圍內定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫(yī)療費用，一個自然年度內（1月1日至12月31日）累計超過普通門診統籌起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由醫(yī)?；鸢幢壤Ц丁?/span>

1、起付標準。在職職工、退休人員為500元。

2、支付比例。在職職工在三級、二級、一級醫(yī)療機構（含社區(qū)衛(wèi)生服務站和村衛(wèi)生室）由統籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%的比例支付。參保職工持定點醫(yī)療機構處方在市內定點零售藥店購藥的，在職職工按60%的比例支付，退休職工按68%的比例支付。

3、最高支付限額。在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額為3000元。

普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診特殊慢性病、特殊疾?。ㄒ韵陆y稱門診慢特?。ⅰ半p通道”藥品（定點醫(yī)療機構和定點零售藥店兩個渠道）的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫(yī)保統籌基金最高支付限額。

一個年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年，不能轉讓他人使用。

參保職工在異地定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的普通門診就醫(yī)費用，門診統籌支付政策按我市在職和退休人員執(zhí)行。

參保職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用、職工住院期間發(fā)生的門診費用、門診慢特病費用三種情形職工醫(yī)保門診統籌不予報銷。

四、門診個人賬戶使用范圍和家庭共濟

規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女以下費用：

（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內自付費用。

（二）在實現信息系統支撐的前提下，實現個人賬戶可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。

（三）探索個人賬戶用于本人參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費，以及配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險等個人繳費。

個賬共濟關系須由個人賬戶所有人主動授權綁定或解綁。個賬所有人遵循自愿原則，簽訂《職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟承諾書》，新增共濟享受人。個賬共濟綁定所需材料為醫(yī)保電子憑證（或社?？?、有效身份證件）、《職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟承諾書》。個賬所有人應為十堰市內正常參保職工，共濟享受人應為十堰市內正常享受醫(yī)保待遇的職工或居民。個賬共濟業(yè)務辦理分為個賬共濟綁定、解綁、查詢業(yè)務，可通過線上辦理和現場辦理。線上辦理渠道為國家醫(yī)保服務平臺APP、鄂匯辦APP、“湖北醫(yī)療保障”微信小程序、“鄂醫(yī)保”支付寶小程序、湖北智慧醫(yī)保APP等；現場辦理渠道為各級醫(yī)保經辦機構窗口。符合條件的個賬共濟業(yè)務即時辦結。

五、門診慢特病待遇

門診慢特病共37種，分為門診特殊疾病和門診慢性病。

門診特殊疾病待遇標準。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性。門診特殊疾病不設起付標準，職工醫(yī)保統籌基金支付比例為85%，年度最高支付限額為12萬元。

門診慢性病待遇標準。包括慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕性關節(jié)炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發(fā)性肺間質纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。門診慢性病不設起付標準，職工醫(yī)保統籌基金支付比例不低于85%；按病種設置年度最高支付限額。

所有門診慢性病病種均可省內異地就醫(yī)定點機構直接結算。5個門診慢性病病種（惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術后門診抗排異治療）可跨省異地就醫(yī)定點機構直接結算，其他病種備案后可在異地現金墊付費用，12月份將發(fā)票、處方交至醫(yī)保窗口手工報銷。

六、基本醫(yī)療保險待遇

起付標準：參保職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，起付標準分別為200元、500元、1000元，在同一年度內住院2次及以上的，起付標準分別為200元、300元、800元。

支付比例：對于起付標準以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內的費用，一個結算年度內，參保在職職工在一級、二級、三級定點醫(yī)療機構住院就醫(yī)，政策范圍內的報銷比例分別為90%、88%、85%，退休職工支付比例分別為92%、90%、87%。

基金最高支付限額：一個結算年度內，參保人員住院和門診慢性病、特殊藥品等醫(yī)療費用，職工基本醫(yī)療保險每人每年最高支付限額為12萬元。

七、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助待遇

參保人員當年發(fā)生超過基本醫(yī)療保險統籌基金支付限額12萬以上的政策范圍內的醫(yī)療費用，按80%支付，參保職工個人支付20%，每人每年醫(yī)保統籌基金最高支付限額為30萬元。超過30萬元以上部分，按參加職工大額醫(yī)療費用補助每滿一年，增加5萬元的支付限額，報銷比例不變。

八、公務員醫(yī)療補助待遇

對已按3.5%繳納公務員醫(yī)療補助的參保職工，住院費用按城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費用補助的規(guī)定進行報銷后，剩余政策范圍內個人負擔費用再按90%比例報銷。公務員醫(yī)療補助個人賬戶的分配，按公務員醫(yī)療補助繳費額的60%劃入個人賬戶。按1.4%繳納的，只享受住院報銷待遇，不配置個人賬戶。

九、退休職工醫(yī)保一次性清算

參加職工醫(yī)療保險的個人達到法定退休年齡時（男滿60周歲、女滿55周歲），退休前累計繳費年限達到男滿30年（360個月）、女滿25年（300個月），且在本市累計參保繳費年限不低于12年（144個月）的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費。一次性躉交10年的職工大額醫(yī)療費用補助1000元（每年100元，共計1000元）后按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。

十、職工醫(yī)保異地就醫(yī)備案和待遇享受

（一）異地就醫(yī)備案類型

1.長期備案類型：異地長期居住人員、異地安置退休人員、常駐異地工作人員備案（有效期：長期）

2.短期備案類型：異地轉診人員備案、其他臨時外出就醫(yī)人員備案（有效期：六個月）

3.視同備案類型：異地急診搶救免備案（有效期：六個月）

有效期內參保人員可在就醫(yī)地多次就診并享受異地就醫(yī)直接結算服務。參保人員在不同的就醫(yī)地僅可辦理一個長期類備案和一個臨時類備案。

（二）異地就醫(yī)備案手續(xù)

參保人員可通過線上、線下等渠道按規(guī)定辦理備案，符合條件并通過審核的備案身份信息即時生效。

1.線上渠道：國家醫(yī)保服務平臺APP、國家異地就醫(yī)備案微信小程序、湖北政務服務網、鄂匯辦APP、湖北醫(yī)療保障微信程序、“鄂醫(yī)?！敝Ц秾毿〕绦虻?。

2.線下渠道：十堰市轄區(qū)范圍內各級醫(yī)保經辦服務窗口，市政務服務中心、各縣（市、區(qū)）政務服務大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）服務站、村（社區(qū)）服務室、十五分鐘醫(yī)保服務圈網點等。

（三）異地就醫(yī)結算服務

1.參保人員在異地就醫(yī)定點聯網結算醫(yī)藥機構普通門診就醫(yī)或藥店購藥時無需辦理備案，可持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）直接結算。

2.異地就醫(yī)備案有效期內的參保人員，在異地就醫(yī)定點聯網結算醫(yī)藥機構發(fā)生的普通住院、門診慢特病（省外僅限惡性腫瘤、高血壓、糖尿病、慢性腎功能衰竭門診透析、器官移植術后門診抗排異治療病種）待遇可持社會保障卡（醫(yī)保電子憑證）直接結算。

3.異地就醫(yī)人員在備案有效期內確需回參保地就醫(yī)的，可以在參保地享受醫(yī)保結算服務，醫(yī)保待遇按參保地待遇享受。

4.未備案參保人員在異地就醫(yī)出院結算前向醫(yī)保經辦機構申請補辦異地就醫(yī)備案的，醫(yī)保經辦機構應予以支持。異地就醫(yī)參保人員出院自費結算后按規(guī)定補辦備案手續(xù)的，醫(yī)保經辦機構按規(guī)定手工報銷。原則上允許補辦6個月內的備案。

5.參保人員在異地非定點醫(yī)藥機構發(fā)生醫(yī)療費用的，統籌基金不予支付。

（四）異地就醫(yī)待遇設置

異地就醫(yī)發(fā)生的普通住院、普通門診、門診慢特病等醫(yī)療費用的支付范圍按就醫(yī)地有關規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務項目和醫(yī)用耗材等支付范圍等）執(zhí)行，支付比例、醫(yī)保基金起付標準、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等按參保地執(zhí)行。

1.住院待遇。長期備案類型的參保人員在就醫(yī)地發(fā)生的政策范圍內住院費用按參保地同級醫(yī)院住院待遇標準享受。短期備案類型（含視同備案類型）的參保人員在就醫(yī)地發(fā)生的政策范圍內住院費用先行自付10%后再按參保地同級醫(yī)院住院待遇標準享受。

2.門診待遇。所有備案類型的參保人員在就醫(yī)地發(fā)生的政策范圍內普通門診、門診慢特病費用按參保地門診待遇標準享受。

十一、醫(yī)保經辦服務

統一實施醫(yī)保公共服務清單和業(yè)務指南，全面推行“綜合柜員制”改革和經辦業(yè)務網上辦、掌上辦、就近辦，大力推進“一網通辦、一事聯辦、一窗通辦”服務體系建設，按照有場所、有人員、有制度、有網絡、有經費、有保障、能辦事“六有一能”的要求，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保經辦服務網點建設，基本實現市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）醫(yī)保服務網絡全覆蓋，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）均有專人提供醫(yī)保公共服務。將參保登記、慢病受理等12項高頻政務服務事項下放至全市118個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街辦）、1964個行政村（社區(qū)）辦理，通過專人專管、下放權限、升級系統、組織培訓等方式，提升基層政務服務事項辦理能力。進一步推進醫(yī)保服務下沉，就近辦理，基本實現經辦服務事項“市域內通辦”，95%以上經辦服務事項可“網上辦、掌上辦”。深入開展“美好生活共同締造”，發(fā)揮醫(yī)療保障職能作用，整合市人民醫(yī)院、國藥東風總醫(yī)院等優(yōu)勢資源，積極推進“醫(yī)保15分鐘便民服務圈”試點，為基層社區(qū)（村組）群眾提供慢病受理、線上評審、送藥上門、免費義診等服務，打造便民高效的服務體系，使醫(yī)保服務更加規(guī)范化、標準化、便民化。

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